一、初次面诊

男性59岁，既往患高血压，口服氨氯地平治疗，血压控制较好。2年前因为持续胸痛，诊断急性心肌梗死，行冠脉造影后植入支架治疗，当时心电图未见一度房室传导阻滞。此后患者仍有胸痛发作，多次住院，经调整药物治疗后能够好转。一周前患者再次出现胸痛，发作比较频繁，故再次住院。查体：血压125/80mmHg，心率70次/分。心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞：动态心电图：一度房室传导阻滞、交界性逸搏心律；心脏彩超：节段性室壁运动减低，EF58%；钾离子4.8mmol/L；肌酸激酶134U/L、肌酸激酶同工酶8U/L；BNP135pg/mL；患者一度房室传导阻滞与心肌供血不足有关，给予改善心肌供血、调血脂、抗血小板药物进行治疗。初步诊断：冠心病、一度房室传导阻滞。

二、治疗经过

患者心电图出现一度房室传导阻滞，其发生与冠心病有关，需要使用硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩张冠脉，改善心肌供血；阿司匹林、氯吡格雷抗血小板；阿托伐他汀调血脂治疗，综合治疗协同缓解症状，改善心脏传导系统供血，有利于改善房室之间的电传导。继续口服氨氯地平控制血压。患者曾经患心肌梗死，植入支架治疗，目前表现为不稳定型心绞痛，需要复查冠脉造影，了解冠脉及支架情况，必要时可以行介入治疗。向患者及家属交代病情后，患者积极配合治疗。冠脉造影显示左前降支原支架通畅，中远段狭窄60~75%；右冠近中段狭窄70~90%，于右冠脉植入一枚支架。术后患者继续口服药物，未出现手术相关并发症。

患者未再次出现胸痛症状，复查心电图显示窦性心律，未见一度房室传导阻滞。患者症状缓解，需要长期服用药物，目前好转出院。

四、注意事项

出院后需要规范用药，不能随意停用药物。定期复查血常规、心肌酶、肝功、血脂、尿酸、离子等项目，了解药物治疗效果，有无出现与药物相关的副作用。患者需要避免服用美托洛尔、地尔硫卓片等减慢心率的药物。于门诊复查动态心电图，了解心脏电传导的情况。如果有严重的房室传导阻滞，可以根据结果在心内科医生的指导下调整治疗方案。

五、个人感悟

本患者出现一度房室传导阻滞，提示心脏电活动由心房向心室传导的过程中发生延迟，其原因与心肌缺血有关，需要避免服用减慢心率，抑制房室传导的药物。需要针对心肌缺血，使用硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物治疗。如果患者持续心率慢，可以加用参松养心胶囊、宁心宝胶囊等药物。